1 Definición y fundamentos en Medicina Física y Rehabilitación

                La Medicina Física y Rehabilitación es una especialidad médica, la cual es ejercida por un médico con formación de post grado en Rehabilitación Médica. Un concepto integral de lo que es la especialidad es presentado a continuación, dado por la Sociedad Venezolana de Medicina Física y Rehabilitación:

Concepto: “Es la rama de la medicina que enfatiza la prevención, diagnóstico y tratamiento de trastornos que puedan causa discapacidad temporal o permanente, especialmente aquellos que afectan al sistema musculo esquelético, nervioso, y aparato cardiovascular y pulmonar. La especialidad se focaliza en la restauración de la función en pacientes con problemas que van desde un leve trastorno de la movilidad hasta aquellos con trastornos cognitivos severos”.(1)

                Como vemos, es una especialidad médica, que fue tomada por mucho tiempo como el ultimo nivel de prevención de la enfermedad según los niveles de Leavell y Clark (1965), cuando hablábamos de rehabilitación era el quinto nivel, actualmente estamos en el primer nivel de prevención de la discapacidad y protección específica, hacemos diagnóstico y tratamiento de los procesos que llevan a la discapacidad, en la esfera musculo esquelética, neurológica, cardio respiratoria, en el area de la comunicación y lenguaje, la deglución y desde el punto de discapacidad mental intelectual y psico social.

                Dentro de los conceptos básicos tenemos los de deficiencia, discapacidad y persona con discapacidad. La deficiencia es la perdida de la función de un órgano, aparato o sistema, de forma congénita o adquirida, y  puede ser temporal o permanente. Por ejemplo, un esguince de tobillo es una deficiencia temporal musculo esquelética y ligamentaria, que nos limita para la deambulación, por otra parte,  una amputación de una extremidad es una deficiencia permanente musculo esquelética que nos limita la deambulación. La segunda puede ser adquirida (accidente, cirugía por una lesión tumoral) o una deficiencia congénita de una extremidad. La Discapacidad es la perdida de la capacidad para realizar una función, debido a una deficiencia, en los dos ejemplos anteriores, tenemos perdida de la capacidad para la deambulación, por lo tanto es una discapacidad para la locomoción. Por último persona con discapacidad: es aquella persona, con nombre y apellido, que tiene una condición que no le permite realizar una función de acuerdo al contexto personal, social y cultural en la cual se desenvuelve, por ejemplo, en occidente no es tan importante lograr sentarse en el suelo o en cuclillas o de rodillas, como lo es en la cultura oriental.

                Actualmente se toma en cuenta las actividades que estas personas con esta condición si pueden realizar, y por respeto a ellos se les ha dejado de llamar  discapacitado, minusválido, impedido, o el mocho o cojo o tuerto…. Todas estas palabras que irrespetan la condición de ser humano, ahora se les llama persona con discapacidad: motora, visual, auditiva, intelectual, etc.

                Ahora bien, uno de los elementos más importantes para calificar y clasificar la discapacidad es la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, (CIF), la cual se publicó en 1999 y es el referente mundial para evaluar la discapacidad, es un complemente de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, ya que en la CIF no se habla de enfermedad sino de la discapacidad por enfermedad y su repercusión en la salud. Este documento busca simplificar el entendimiento de los estados funcionales, establecer un lenguaje común para describirlos y lograr la codificación sistematizada de esta información que sirva tanto a los sistemas de salud local, regional, nacional e internacional. Esta clasificación toma en cuenta tres dimensiones: Funciones y estructuras corporales, deficiencias,  Actividad (Discapacidad) y participación (barreras arquitectónicas, productos y tecnologías).

·         Funciones Corporales: son las funciones fisiológicas y psicológicas de los sistemas del cuerpo.

·         Estructuras Corporales: Son partes anatómicas del cuerpo como órganos, miembros o extremidades y sus componentes.

·         Deficiencias: es la perdida de la función de un órgano, aparato o sistema, de forma congénita o adquirida, y  puede ser temporal o permanente.

·         Actividad: Es la realización de una tarea o acción relativa a todos los aspectos de la vida humana, y tiene relación de las funciones del cuerpo con frecuencia, de una manera intencionada, ejemplo: amarrarse la trenza de los zapatos, cepillarse los dientes, vestirse, etc.

·         Participación: trata de las circunstancias sociales en relación con el funcionamiento de un individuo en diferentes áreas de la vida. (2)

Habilitación Infantil: concepto de reciente aplicación que se usa en aquellos casos donde se presenta retardo psico motor, que no coincide con las etapas de desarrollo, entrenando a familiares para lograr que el paciente alcance los niveles de desarrollo neurológico y cronológico. Se aplica en casos de niños con parálisis cerebral

Fisioterapia: tratamiento de las enfermedades por métodos no farmacológicos mediante el uso de ejercicios terapéuticos y el uso de agentes físicos tales como el calor (termoterapia), frio (crioterapia) y la electroterapia.

Kinesiterapia: forma del arte de curar caracterizado por el empleo de diversos recursos: movilizaciones, masoterapia y ejercicios para devolver la normalidad a músculos, articulaciones y tendones, alivio del dolor, combatir linfedema, restaurar ejes articulares (posturales) o recuperar funciones de órganos, aparatos o sistemas.

Terapia Ocupacional: es un medio de tratamiento de rehabilitación para conseguir, a través de la ocupación, recreo o del gesto del trabajo, la reinserción social y laboral partiendo de las actividades de la vida diaria (AVD) y de la autonomía personal.

En Venezuela, en el artículo 81 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, de 1999 habla de los derechos de las personas con discapacidad, y el 05 de enero de 2007   se promulgo la Ley para personas con discapacidad, y en ella aparecen los conceptos de discapacidad, persona con discapacidad (articulos 5 y 6), y se realiza una evaluación de las personas con discapacidad, según la CIF, siendo  evaluados por médicos especialistas en evaluar la discapacidad, entendiéndose que la discapacidad es permanente, y grado II o mas en escala de 0 a IV de gravedad;  realizar la calificación y clasificación de la persona con discapacidad,(articulo 7), la cual se dirige con esta calificación al CONAPDIS, quien le certifica el tipo y grado de discapacidad entregándose un carnet de persona con discapacidad, el cual tiene múltiples beneficios otorgados por la Ley, desde posibilidades laborales, descuentos en pasajes aéreos, marítimos o terrestres, cola preferencial, ayudas tanto económicas, becas, asi como ayudas técnicas que minimicen el impacto de la discapacidad. Para más información consultar la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (3) y la Ley para personas con discapacidad (4)

Equipo de rehabilitación:

·         Fisiatra (médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación)

·         Foniatra

·         Enfermera en rehabilitación

·         Técnico superior o licenciado en fisioterapia/terapia ocupacional

·         TSU o Licenciado en terapia de audición y lenguaje

·         Auxiliares en rehabilitación medica

·         Psiquiatra/Psicólogo

·         Técnico en prótesis-ortesis

·         Trabajadora social

Pacientes que deben ser atendidos en un servicio de rehabilitación

·         Correcta referencia medica al servicio

·         Trastornos musculo esqueléticos, lesiones musculo esqueléticas y tendinosas derivadas de la actividad diaria: trabajo, deporte, ocio o distracción. Amputaciones, tratamiento pre y post operatorio de cirugía de la mano, ortopedia y traumatología.

·         Trastornos neurológicos, SNC y Periférico

·         Enfermedades reumatológicas y del colágeno

·         Miopatías-distrofias musculares

·         Defectos oseos y articulares

·         Enfermedades cardiovasculares y del aparato respiratorio

·         Pacientes pediátricos (habilitación-rehabilitación)

·         Rehabilitación de Trastornos de la comunicación.

·         Rehabilitación funcional del ciego total y baja visión

2 Elementos de la historia clínica en rehabilitación.

Redacción de la  historia clínica: en el caso de los servicios de rehabilitación se realiza la historia clínica de rehabilitación: motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, examen físico donde la evaluación se centra en el sistema musculo esquelético, articular y neurológico, por ejemplo en la evaluación del miembro superior, se realiza la inspección, palpación, movilidad articular, pruebas funcionales musculares, evaluación sensibilidad, reflejos osteo tendinosos y luego pruebas específicas de evaluación de una patología especifica.

Goniometría: procedimiento que permite medir la movilidad articular. Para ello usamos un instrumento de medición como lo es el goniómetro. Sus partes son: escala graduada, brazo fijo, brazo móvil.

Glosario términos goniométricos:

·         Goniómetro: instrumento para medir ángulos

·         Plano sagital: plano vertical antero posterior a través del eje longitudinal del tronco, divide el cuerpo en dos mitades: derecho-izquierdo

·         Plano frontal o coronal: plano en ángulo recto vertical, pasa por la sutura frontal o coronal, divide el cuerpo en dos porciones: dorsal y ventral.

·         Plano horizontal o transverso: cualquier plano que  atraviese el cuerpo paralelo al  horizonte, divide en craneal y caudal.

·         Flexión: movimiento de una articulación de tal manera que dos segmentos adyacentes se acerquen el uno al otro y que disminuya el ángulo de la articulación.

·         Extensión: movimiento de una articulación de tal manera que dos segmentos adyacentes se alejen el uno al otro y que aumente el ángulo de la articulación.

·         Rotación: giro o movimiento de una parte alrededor de su eje.

·         Supinación, pronación, eversión, inversión, abducción, aducción flexión plantar y dorsiflexión.

Pruebas musculares manuales: permiten medir la fuerza muscular que un musculo o grupos musculares pueden ejercer en un movimiento particular.

Se puede evaluar y  clasificar en 5 grados: 5,4 3,2,1,0.

·         Grado 5 (normal): Arcos de movilidad completo contra la gravedad con resistencia completa.

·         Grado 4 (Buena): Arcos de movilidad completa contra la gravedad con cierta resistencia

·         Grado 3 (Aceptable, o funcional): arcos de movilidad completo contra la gravedad, pero NO vence resistencia externa.

·         Grado 2 (pobre): Arcos de movilidad completa con eliminación de la fuerza de gravedad

·         Grado 1 (indicios): prueba de contractilidad muscular voluntaria visible y palpable, sin movimiento articular

·         Grado 0 (Nula) no hay contractilidad muscular voluntaria. (5)

Marcha

Es la forma de caminar de un individuo, realizado de forma coordinada, simétrica, armónica, de bajo consumo de energía y cuya finalidad es la locomoción. Existen dos fases del ciclo normal de la marcha: Fase postural o de apoyo cuando el pie se encuentra sobre el suelo y la fase de balanceo o de oscilación cuando se mueve hacia adelante. La fase de apoyo ocupa el 60% del ciclo de la marcha y la fase de balanceo el 40%

A grandes rasgos un ciclo de la marcha se inicia con el choque del talón de un pie y culmina con el choque del talón del mismo pie, la fase de apoyo se divide en fase postural:

·         Choque del talón.

·         Desaceleración pie sobre lo plano

·         Postura intermedia o apoyo intermedio

·         Impulso

Fase de balanceo:

·         Aceleración

·         Oscilación intermedia

·         Desaceleración

El gasto de energía es bajo gracias al movimiento ondulante fluido y suave del centro de gravedad, ubicado entre la parte anterior de cuerpo vertebral de la 5 vértebra lumbar, y el promontorio.

3 Medios Físicos en Rehabilitación

Agentes físicos: es el uso del calor (termoterapia), el frio (crioterapia), Ultra violeta, hidroterapia, la fluido terapia, la sauna y la electricidad con fines terapéuticos.

Termoterapia: es el uso de calor con fines terapéuticos niveles terapéuticos entre 40 y 45 ° Celsius y tiempo de exposición no mayor a 30 minutos. Tenemos modalidades de calor superficial y profundo.

Modo principal de transferencia del calor	Modalidad	Profundidad
Conducción	Compresas calientes. Baño parafina-parafangos
Convección	Fluido terapia Hidroterapia Aire Humedo	Calor Superficial
Conversión	Calor radiante (IR) Laser Microonda Onda corta Ultra sonido terapéutico	Calor profundo

Kottke et al. 1997. Cap 13 Diatermia y terapéutica superficial con calor, laser y frío. En Krusen Medicina Física y Rehabilitacion. 4ta ED. Panamericana pag 295

Efectos fisiológicos del calor:

·         Efectos metabólicos: acelera reacciones químicas y enzimáticas, acelerando los procesos de reparación tisular

·         Efectos vasculares: vasodilatación, aumenta la actividad leucocitaria y la fagocitosis

·         Efectos neuromusculares: aumenta el umbral del dolor en nervios periféricos, acelera la velocidad de conducción nerviosa, en el huso neuromuscular disminuye la velocidad de disparo y por ende disminuye el espasmo muscular, y mejora la respuesta del órgano tendinoso de golgi, lo cual produce disminución del espasmo muscular.

·         Efectos sobre el tejido conectivo: mejora las propiedades visco elásticas, facilitando la movilización articular, cicatrices retractiles y adherencias.

·         Efecto analgésico: por una parte disminuye la percepción del dolor por la diferencia de temperatura entre la piel y los tejidos más profundos y fríos, por el mecanismo de la compuerta de Melzack y Waalk (teoría de la compuerta).

Indicaciones de la termoterapia:

Procesos inflamatorios sub agudos y crónicos

·         Afecciones del sistema musculo esquelético: artrosis, artritis no activa ni inflamatoria, espasmos musculares sub agudos, rigidez articular

·         SCRD, enfermedad de rainaud, dupuitren, dismenorrea

Precauciones y contraindicaciones:

·         No aplicar en pacientes con alteración de la sensibilidad (debe evaluarse la sensibilidad térmica)

·         No aplicar en caso de alteración de riego sanguíneo (aumento de demandas metabólicas imposibles de suplir, con el correspondiente riesgo de isquemia y necrosis tisular.

·         No usar en caso de riesgo de hemorragias: trastorno de la coagulación, hemofilia, dengue, contraindicado en traumatismo agudos , heridas recientes o abiertas, esguinces agudos

·         En neoplasias, ya que aumenta el crecimiento tumoral; por globo ocular o gónadas, abdomen o región pélvica en mujeres embarazadas

·         Precaución en tanques de hidroterapia, cuando el paciente está sumergido hasta el cuello por posible vasodilatación, hipotensión e incluso pérdida de conocimiento.

Técnicas de aplicación de calor:

Por convección: Hidroterapia (agua en movimiento), calor seco La sauna, baños de vapor, romano o turco, fluido terapia

Por conducción: Compresas húmedas, bolsa de agua caliente; Almohadilla eléctrica, baños de parafina o parafangos

Por conversión: Radiación Infrarroja lumínica o no lumínica

Calor profundo: US, diatermia por onda corta y microonda.

Contraindicaciones del calor profundo: igual que para el calor superficial, agregando en el caso de Ultra sonido: no usar en epífisis de crecimiento, neoplasias, ojo, gónadas o útero grávido por riesgo de cavitación y contraindicación absoluta por riesgo de accidente eléctrico en paciente con marcapaso.

                Agentes físicos profundos: medios terapéuticos que producen calor penetrando hasta estructuras situadas profundamente como fascias, músculos y tejidos periarticulares. Son Ultrasonido terapéutico, diatermia onda corta y microonda.

Contraindicaciones del US:

Modalidad continúa:

Epífisis en crecimiento, globo ocular, útero grávido, gónadas por fenómeno de cavitación; presencia de marcapaso, hemorragia, prótesis total, implantes acrílicos, metálicos, silicona, DIU, tumores, fracturas (excepto pulsado)

Crioterapia.

Conjunto de procedimientos que usan el frío con fines terapéuticos

Efectos fisiológicos del frío:

·         Sobre vasos sanguíneos vasoconstricción y descenso de la temperatura, anti inflamatorio

·         Efecto sobre nervios periféricos: analgesia, enlentecimiento de la velocidad de conducción,

·         Luego de 20 a 30 minutos puede provocar daño en el nervio (neuropraxia)

·         Efecto sobre la fuerza muscular: mejora luego de la aplicación por breves períodos de tiempo

·         Efectos neuromusculares: disminuye temporalmente la espasticidad, clonnus

·         Efectos en síndrome post traumático: disminuye la formación del edema, hematoma

·         Quemaduras: disminuye la progresión del daño tisular luego de la exposición a altas temperaturas.

Riesgos y precauciones:

·         En caso de HTA, disfunción vegetativa, afectación del tejido colágeno, aumenta la viscosidad del liquido sinovial y por consiguiente rigidez articular. Cuidados con quemadura por hielo.

·         Contraindicaciones: trastornos vasculares periféricos, afecciones que cursen con vasoespasmo, fenómeno de Rainaud, arterioesclerosis, e hipersensibilidad o alergia al frio.

·         Técnicas de aplicación:

·         Inmersion en hielo, bolsa de hielo, paquetes cold pack, toallas o compresas frias, masaje con hielo, aerosoles refrigerantes, criocinetica y baño de contrastes

Electroterapia:

Es el empleo  de la corriente eléctrica como agente terapéutico.

Corrientes electroterapéuticas: existen dos tipos: alterna y continúa

·         Alterna: flujo de electrones cambia constantemente de dirección o se invierte la polaridad.

·         Continua o galvanica: flujo unidireccional de electrones.

Forma de Onda. Los aparatos al recibir la energía, los componentes internos del circuito son capaces de alterar el flujo de corriente y producir un tipo de onda variable con diversos efectos terapéuticos.

Nivel de estimulación:

·         Nivel sensible: bajas intensidades estimulan terminaciones nerviosas de la piel, provocando analgesia (teoría  de la compuerta de Melzack y Wall, 1965) https://youtu.be/ihxJV1rG-qg

·         Nivel motor: aumentando la amplitud aparece sensación parestesica hasta llegar a aparecer contracciones musculares visibles y palpables, y si se sigue aumentando la amplitud y la intensidad obtendremos movilidad articular.

·         Nivel doloroso: se estimulan las fibras A delta y C, que hace poco tolerable el estimulo eléctrico impartido.

Usos.

Electro analgesia, estimulación nerviosa neuromuscular, muscular, iontoforesis reeducación muscular.

4 Ejercicio Terapéutico

Definición de Ejercicio terapéutico: es la prescripción del movimiento corporal con el fin de corregir, mejorar o mantener una función, sea la de un grupo muscular específico o la de todo el cuerpo. Al formularse el ejercicio debe tenerse en cuenta que este genera respuestas localizadas o sistémicas en el aparato locomotor y en los sistemas cardio vasculares y nerviosos. La prescripción debe ser especifica y motivante para asegurar su adecuado cumplimiento por parte del paciente y debe modificarse según evolucione la condición del paciente. Hipocrates fue el primero en afirmar que el “ejercicio fortalece al cuerpo mientras que la inactividad lo deteriora”. (7)

Musculo: es el nombre que se le da a los órganos encargados del movimiento, la postura y locomoción cuya característica principal es la contractilidad.

Composición del musculo estriado esquelético:

Tipo de fibras musculares.

A grandes rasgos tenemos dos tipo de fibras musculares: tipo I de contracción o sacudida  lenta, rojas, baja tensión muscular y  resistentes a la fatiga (Glicolisis aeróbica) y tipo II que se dividen en II A  sacudida rápida, fuerza moderada, resistente a la fatiga (Glicolisis anaeróbica) y las IIB sacudida rápida, mucha fuerza hipertrofiadas, rápidamente fatigable (sistema de los fósfagenos ATP-Fosfocreatina)

Los tipos de contracción muscular  se divide en:

Contracción Isométrica: el musculo mantiene la contractilidad o tensión muscular sin movimiento articular. Se dosifica como tipo de ejercicio y tiempo de mantener la contracción muscular, sin mantener la respiración (fenómeno de vansalva)

Contraccion Isotonica: en ella el musculo aumenta la tensión en sus fibras y se produce movimiento articular, y se subdivide en contracción concéntrica: es aquella en la cual el músculo a medida que aumenta su tensión y contractilidad la fibra muscular se acorta y disminuye el ángulo articular. El ejemplo es realizar una flexión del codo levantando una mancuerna, el bíceps braquial se acorta, aumenta su tensión y disminuye el ángulo articular. Contracción excéntrica: es aquella en la cual aumenta la tensión y contractilidad de la fibra muscular, pero se produce en el sarcomero alargamiento y aumenta el ángulo articular. También se le llama contracción negativa,  en el ejemplo de la mancuerna, luego de levantarla realizamos el descenso controlado, aumenta la tensión muscular y aumenta el ángulo articular. Contracción Auxotónica: es un tipo de contracción isotónica que se presenta al usar ligas de resistencia, o resortes en la cual a medida que el musculo se acorta la tensión muscular por resistencia externa aumenta exponencialmente al final del movimiento (ley de Hooke para los resortes y ligas). Contracción isocinetica: es un tipo de contracción muscular isotónica en la cual en todo el rango articular se mantiene la misma tensión muscular, la actividad modelo son los ejercicios en el agua y la natación. Contracción pliométrica: donde se realiza movimiento rápido y potente que involucra el pre estiramiento del músculo y activa el ciclo de elongar y acortar la fibra muscular para producir una contracción concéntrica más fuerte son utilizados específicamente para miembros inferiores, dando énfasis en el salto.

Tipos de ejercicio según Contracción (contractilidad) muscular:

·         Ejercicios isométricos: se contrae el musculo de forma voluntaria o contra una resistencia fija manteniendo la contractilidad por 6 segundos o mas.

·         Ejercicios isotónicos: con sus fases concéntrica y excéntrica, pueden usar la resistencia corporal como aparatos externos, barras, mancuernas, ligas

·         Ejercicios pliometricos: diversos desniveles para realizar los saltos

·         Ejercicios isocineticos: uso de tanques de hidroterapia o en una piscina, pilates o en su defecto, si tienen los sistemas de multifuerza  Nautillus que cumplen con este principio de ejercicio isocinetico.

Los ejercicios según la forma de realización se clasifica en:

·         Ejercicios pasivos: no los realiza el paciente, lo realiza otra persona o equipo externo. Se usa en parálisis

·         activo asistido: el paciente presenta paresia, pero no vence la fuerza de gravedad, y realiza actividad muscular asistida externamente.

·         Activos: fuerza muscular grado 3 en adelante: realiza ejercicios que vencen la fuerza de gravedad

·         activo resistidos: se realizan según el principio de sobrecarga progresiva para aumentar fuerza muscular progresiva.

Principio FITT para la prescripccion de ejercicio terapéutico y en general: toma en cuenta los parámetros de Frecuencia, Intensidad, Tiempo  y Tipo de actividad.

·         Frecuencia: El parámetro a usar es el número de días por semana que entrenamos, si vamos por buen camino, adaptación, si fallamos en la recuperación, es más probable que tengamos una  lesión por sobreuso. Que es lesión por sobreuso: aquella que ocurre cuando realizamos una actividad repetitiva a la cual no estamos adaptados. En caso de infra uso, el cuerpo tiende a lesionarse. Cuanta recuperación necesitamos? Depende del daño sobre el musculo (tiempos estipulados para recuperación).

·         Intensidad: dependerá si es por sobrecarga progresiva: los ejercicios isométricos se mantienen inicialmente por 6 segundos y luego se aumentan hasta 10 o 12 segundos; los ejercicios de sobrecarga progresiva  con pesas, se realiza un ejercicio especifico y se coloca peso referencial que pueda hacer 8 repeticiones antes de aparecer la fatiga, y mantiene este peso hasta que logre hacer 12 repeticiones, para el próximo entrenamiento aumenta de 10 al 20% de la carga o hasta que haga 8 repeticiones y vuelve a aumentar hasta llegar a 12 repeticiones, en  la frecuencia cardiaca calcular nuestro máximo de frecuencia para la edad y entrenar entre el 60 al 80% de nuestra frecuencia cardiaca máxima,  y el test de cantar y hablar, por la relación que hay entre la acidosis metabólica (acumulación del acido láctico) y el tampón del aumento de la frecuencia respiratoria. Si hacemos un ejercicio aeróbico que nos dificulta cantar mientras lo realizamos estamos aproximadamente en el 60% de nuestra capacidad y si no podemos hablar estamos en el 85% aproximadamente.

·         Tiempo: cuanto  tiempo debemos ejercitarnos en cada sesión. Debemos tomar en cuenta el tiempo de recuperación, si la frecuencia o intensidad se incrementa, aumenta la posibilidad de daño o lesión. La regla es: incrementar de 10 a 20% la carga por semana para evitar lesión.

·         Tipo de ejercicio: en este apartado es el que mas nos guste o disfrutemos para podernos apegar lo mejor posible al plan de entrenamiento.

Prescripción del ejercicio aeróbico. En el caso de prescribir el ejercicio aeróbico se escoge la actividad: caminata, trote, ciclismo, Yoga, Tai Chi o natación, y mediante el cálculo de la frecuencia cardíaca máxima se prescribe la intensidad entre el 60% y el 80% de la frecuencia cardiaca máxima a mantener durante 30 a 45 minutos. Ejemplo: una persona tiene 40 años se realiza  la formula 220 – edad = 100% entonces 220 – 40 = 180 latidos por minuto, 60% son 108 latidos por minuto y 80% son 144 latidos por minuto: entonces tomamos entre 108 y 144 latidos por minuto para conseguir beneficios cardiovasculares. (9,10,11)

Finalidad del ejercicio terapéutico:

·         Fuerza: aumentar la fuerza de un musculo, repeticiones con cargas progresivas.

·         Resistencia: aumentar la tolerancia, altas repeticiones que producen modificaciones en la estructura muscular

·         Coordinación: el fundamento es que la práctica y la realización repetida del movimiento y el gesto organiza engramas que luego se realizan con menos esfuerzo y de forma automática.

·         Amplitud de movimiento articular: evaluación con goniometría, y la prescripción del ejercicio apropiado.

·         Velocidad: propósito es acortar el tiempo de realizar un movimiento.

5 Tecnología en rehabilitación:

Ayudas técnicas en rehabilitación: Son el resultado de la aplicación de los avances en tecnología y materiales en el universo de las personas con discapacidad.

Ayudas para la marcha:

·         Plantillas, calzados modificados

·         Bastones muletas y andadores: funciones: descarga, disminuir dolor, mejorar balance y equilibrio.

·         Las partes del bastón son mango, cuerpo y puntera o regaton, para calcular la longitud desde trocánter mayor hasta 10cm delante y afuera de la punta del pie.

·         Muletas: elementos cilíndricos usualmente en pares,  aumenta base de sustentación,, descarga de peso o impulso del tronco. Partes axilera, cuerpo, agarradera o mango (a la altura del trocánter mayor)y puntera.

·         Caminadores o andadera: elementos cuadrangulares hechos habitualmente en aluminio, con cuatro apoyos, cuya función es aumentar el area de sustentación, descarga y facilitar la marcha.

·         Silla de ruedas: es un dispositivo de movilización que consta de espaldar y asiento, ruedas grandes y posteriores, ruedas pequeñas y anteriores, mango o agarradera, apoya pies, apoya brazos, freno y pedal. Amerita la prescripción de acuerdo a la altura del paciente y de las capacidades residuales. Pueden ser eléctricas o convencionales.

Ortesis: (o aparatos ortopédicos) dispositivo externo al cuerpo que mediante fuerzas permite limitar, facilitar, impedir o mejorar un movimiento. Casi todas cumplen con el principio de triple apoyo. Fuerzas correctoras y contra fuerza.

Pueden ser: ortesis espinales, ortesis para extremidades superiores y ortesis para extremidades inferiores.

Ortesis estaticas para extremidades superiores y dinámicas, ortesis para extremidades inferiores. 

6 Amputación

Rehabilitación de la persona con una amputación: no solo sufre pérdida física y funcional, alteración de la imagen corporal,  (multidisciplinario)

Muñón: nuevo órgano de locomoción, el éxito de un equipamiento protésico depende de una correcta cirugía en el muñon, respetando los niveles de amputación, la longitud adecuada, realizar en la medida de lo posible la mioplastia o miodesis de los aductores en caso de amputación supra condílea y una vez cicatrizado, se entrena en el vendaje para el remodelamiento y preparación del muñon para  inicia la etapa pre protésica.

Recuperar o mantener amplitud de movimiento articular proximal a la amputación,  evitar posturas incorrectas, moldear el muñón con vendaje, fortalecer la musculatura residual.

Fase protésica: se prescribe la prótesis de acuerdo al nivel de amputación, tenemos según los niveles de amputación la descarticulacion de cadera, amputación trans femoral, desarticulación de rodilla, trans tibial o infra patelar, amputación de Syme, Chopart, Lisfrank y parcial del pie (dedos).

En cuanto a los tipos de prótesis tenemos las convencionales, exo prótesis o crustaceas: en los cuales sus componentes son también la parte cosmética, y las modulares las cuales tienen cubierta cosmética de goma espuma, son más livianas que las convencionales.
 Las Partes de una prótesis: tenemos cuenca, sistema de suspensión, mecanismo de acople, articulaciones, sistema tubular y pie protésico. (12)

Entreno con la prótesis y su uso en AVD, evaluación inicial y correctivos.

Fase post protésica: es el momento en que se entrega la prótesis al paciente y se entrena para actividades de la vida diaria y al aire libre.

Clasificación funcional de una persona con amputación:

·         Nivel 1: o restauración completa.

·         Nivel 2 o parcial: restricción ciertas actividades, bailar o deportes, no para AVD.

·         Nivel 3: autocuidado mas: amerita baston, realiza actividades laborales preferiblemente sentado, pero no requiere ayuda externa.

·         Nivel 3 menos: requiere ayuda para ponerse la prótesis, vestirse, viajar, usa muletas y no tolera la prótesis todo el dia,

·         Nivel 4 y 5  están mejor sin la prótesis, es mejor el uso de la silla de ruedas.